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下記フォームから、お申込み者本人様の氏名・現住所・生年月日が確認できる本人確認書類（画像）をお送りください。
本人確認書類について詳しくはこちら

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お申込み者本人様の氏名・
現住所・生年月日が確認できる本人確認書類（画像）をお送りください。
本人確認書類について詳しくは
こちら

＜本人確認書類 例＞

　
【運転免許証】

運転免許証

【マイナンバーカード
(表面のみ)】

マイナンバーカード

　
【住民基本台帳】

住民基本台帳

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会員ID
お客様名*
※お申込み時の「お名前」と同じ名前を入力してください。
メールアドレス*
本人確認用画像
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※ファイルは4MB以下にしてください。
※送信できる画像の形式は「gif」「png」「jpg」「jpeg」のみとなります。
※氏名、現住所、生年月日が記載された身分証明書
その他ご要望等

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問1:みまもりCUBEを利用するきっかけは？(複数回答可)*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問2:みまもりCUBE知ったきっかけは？(複数回答可)*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問3:具体的にどの様な事が心配ですか？(複数回答可)*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問4:いつ頃からみまもりカメラを探されていましたか？*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問5:今まで見守り等をする為にご利用になった商品はありますか？*

あればご記入ください

問6:ホームページについて教えてください(複数回答可)*

【わかりやすかったこと】具体的にどの部分がそう思われましたか？


あればご記入ください

【わかりづらかったこと】具体的にどの部分がそう思われましたか？


あればご記入ください

問7:キャンペーンのお申込みを決めた理由は何ですか？(複数回答可)*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問8:みまもりCUBEのどこに魅力を感じましたか？(複数回答可)*
問9:みまもりＣＵＢＥのどの機能をメインに使われる予定ですか？(複数回答可)*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問10:みまもりＣＵＢＥを設置する都道府県を教えてください*
問11:みまもりＣＵＢＥを設置する予定のお住まいは？*
問12:ライブ映像・録画の確認、声かけ、現地の音を聞く　これらの機能を使用できて月額3,900円の価格はどう思われますか？*
問13:みまもりカメラ１台にかけられる毎月の予算は？*

その他を選択された場合、ご入力ください。

問14:最後にご意見・ご質問をお聞かせください

【アンケートにご協力いただきありがとうございます】回答が確認でき次第特典価格が反映されます。※お得なキャンペーン価格からさらに300円を値引きした金額となります。

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